GENTE (La Vanguardia) Martes, 22 de septiembre del 2009Barcelona
ANTONIO CERRILLO
La contaminación por nitratos de las aguas subterráneas en Catalunya se ha incrementado los últimos cinco años. Por esta razón, el Gobierno catalán se ha visto obligado a ampliar las zonas vulnerables a los nitratos, una denominación técnica que señala las áreas en las que se debe combatir el problema para evitar que las aguas no potables lleguen a los usuarios y causen un problema de salud.
El problema tiene como origen sobre todo una aplicación excesiva de purines en los campos agrícolas -donde son usados como fertilizantes- o un vertido incontrolado. El uso desmesurado o incorrecto de los excrementos provoca la filtración de nitratos en los suelos hasta acabar contaminando los cursos de aguas. La OMS no permite que el agua potable supere los 50 miligramos de nitratos por litro, una cifra que se rebasa en ocasiones en estas áreas. La contaminación del suelo por nitratos mantiene vivo un expediente abierto por la Comisión Europea contra España (en concreto, contra Catalunya y otras comunidades autónomas).
La Generalitat ha acordado designar tres nuevas zonas vulnerables (contaminadas), que se sumarán a las nueve ya existentes.El acuerdo, adoptado a finales de julio, incorpora 116 nuevos municipios a la lista existente, de manera que en total la integran 421 localidades: el 40% del territorio de Catalunya. Este es el tercer decreto que ha aprobado la Generalitat para combatir este problema -los anteriores datan de 1998 y del 2004-.
El Govern amplía las zonas vulnerables a los purines a 421 municipios, que suponen un 40% del territorio catalán
La UE mantiene abierto un expediente de infracción por la contaminación que causan los nitratos en las aguas subterráneas
Hasta ahora, las zonas contaminadas por nitratos se situaban básicamente en torno al Empordà, el Maresme, el Vallès Occidental, el Camp de Tarragona, la Plana de Vic y comarcas de Lleida. Con la nueva regulación no sólo aumenta el perímetro de algunas zonas (en Osona, por ejemplo, hacia el Lluçanès), sino que además se crean nuevas áreas de actuación en la Catalunya Central (Bages, Montsià/Baix Ebre.
La contaminación por nitratos filtrados por los purines afecta a las comarcas con mayor implantación de la industria porcina aunque buena parte de la situación se debe también a fertilizantes químicos y al empleo de otros desechos ganaderos (avícolas, ovinos y bovinos).
Lo más llamativo es que la contaminación del subsuelo aumenta. El 57% de los puntos de muestreo analizados en el 2007 experimentaban un incremento de nitratos respecto al 2003, mientras que otro 37% de estos puntos presenta una disminución (el resto no arroja tendencias claras). Así lo indican los análisis de las estaciones de control de la Agència Catalana de l'Aigua (ACA). Asimismo, el 50% de las estaciones de control en las zonas vulnerables arrojan concentraciones de nitratos superiores a los 40 miligramos por litro. El Maresme, el área de Urgell/Pla de l'Urgell, el Vallès Oriental y Osona son las zonas en donde se superan de media los 50 miligramos por litro que impone la OMS para el consumo humano como tope.
Esta situación actual complica las posibilidades de que Catalunya recupere sus acuíferos. En octubre del 2007, la UE abrió un procedimiento de infracción contra Catalunya (tras recibir los últimos datos de los informes periódicos que envía la Generalitat). Y a principios de este año, la Comisión Europea envió una carta de emplazamiento -segundo paso del expediente europeo- para que España aclare como solucionará el problema. Por esta razón, a finales del año pasado, visitaron Catalunya funcionarios comunitarios, quienes estudiaron la situación sobre el terreno.
Fuentes de la Agència Catalana de l'Aigua (ACA) confían, no obstante, en que el expediente pueda cerrarse, puesto que el gobierno autónomo mejorará el control de los acuíferos (en la línea de lo solicitado por la UE) y se han ampliado las zonas vulnerables. Éstas eran las principales exigencias de los inspectores europeos.
MAYORES RESTRICCIONES
Los ganaderos han de reducir la aplicación de nitratos usados como fertilizantes
POSTURA MODERADA
El Govern confía en un uso racional de los purines usados como fertilizantes agrícolas
ÚLTIMOS ANÁLISIS OFICIALES
El 57% de los puntos de control aumenta el nivel de nitratos respecto al 2003 Nitratos: crece la mancha bajo la tierra El exceso de fertilización con purines contamina algunas zonas
EXCEDENTE DE PURINES EL DEBATE SOBRE LA GESTIÓN DE LOS DESECHOS DE LA INDUSTRIA DEL SECTOR PORCINO EN ZONAS VULNERABLES
Desde el 2004 se han abierto 56 nuevas granjas y ampliado
Además, se espera que se tengan en cuenta las medidas que se están adoptando para racionalizar la fertilización en los campos. Las mismas fuentes del ACA destacan los resultados esperanzadores que se están cosechando por primera vez en los acuíferos del Empordà gracias a la aportación de iniciativas como las de la fundación Mas Badia, una escuela de capacitación agraria.
Para combatir la contaminación por purines, el gobierno tripartito ha evitado las soluciones radicales, como fijar una moratoria a la creación de nuevas granjas de cerdos en las zonas contaminadas (como impulsó el último gobierno de CiU). El Ejecutivo autonómico ha optado por una actitud prudente y fía la recuperación de los acuíferos en una fertilización más racional de los campos y en la extensión de marcha de buenas prácticas agrícolas.De esta manera, la descontaminación depende en gran parte de la buena gestión de los purines usados como fertilizantes.
Los portavoces del Govern sostienen que la designación de zonas vulnerables "no debe implicar una disminución de la productividad y de los beneficios económica" de las zona afectados, sino que supone la introducción de unas prácticas de fertilización que prevengan la contaminación de los recurso hídricos, señala el gobierno catalán. Por eso, el Govern señala que desde el año 2004 se han abierto 56 nuevas granjas de cerdos y sehan ampliado 429 instalaciones en las zonas vulnerables.
En cambio, los grupos ecologistas señalan que el aumento de la contaminación por nitratos era previsible. "El Govern sólo pone parches, pero no hay suficiente voluntad política ni suficiente capacidad de acción para solventar el problema", señala Jesús Soler, presidente del Grup de Defensa
Para mejorar estas prácticas, el Govern creó el Consorci de Gestió de la Fertilització Agrària de Catalunya (Gesfer), cuya función en innovar, formar y asesorar a los agricultores en el uso racional de los fertilizantes orgánicos (purines)yminerales. "La fertilización excesiva de los campos con purines se produce sobre todo por ignorancia o falta de formación del agricultor. Por eso, queremos enseñar técnicas para que con menos dosis de abono, se pueda obtener la misma producción", dice Salvador Puig, presidente del Gesfer. Puig estima que se tardará tiempo en resolverse el problema, y sostiene que el incremento de nitratos en el subsuelo "puede deberse a una tendencia de filtración que puede venir de 20 años atrás".
En cambio, Jesús Soler, del GDT, estima que la única solución es "racionalizar el número de cabezas de la cabaña porcina", pues "en territorios como Osona y otros hay demasiado cerdos para un territorio limitado".
"Se crían cerdos de manera industrial. No se utiliza la paja para absorber el estiércol, sino que los cerdos están sobre rejas para ganar espacio y facilitar la limpieza.
Pero se emplea gran cantidad de agua, con lo que se generan muchospurines. Unos residuos tan líquidos hacen que cuando luego se escampan por los terrenos de cultivo se filtren con gran rapidez", agrega Jesús Soler.
Los ganaderos deben demostrar que tienen tierras suficientes donde dejar sus purines, pero el GDT dice que "no hay suficiente control de la gestión que se hace de estos desechos ganaderos y se siguen haciendo vertido indiscriminados", añade. Sólo en Osona hay un millón de cerdos, pero cada año se sacrifican 18 millones, dice Soler responsable del porcino en Unió de Pagesos, afirma que la mayoría de ganaderos son los primeros interesados en cumplir las normas establecidas para proteger el medio ambiente y asegura que "las cosas, salvo contadas excepciones, se están haciendo bien". Eso no quita la preocupación del sector por la ampliación de nuevas zonas vulnerables, que interpretan como una limitación a la expansión de sus negocios. El sindicato JARC es el más crítico con estas restricciones y acusa a la
SOLUCIÓN DE LOS ECOLOGISTAS
servido por daion
sin comentarios
compártelo
Diagnosis de autismo en niños con síndrome de Down
Glenn Vatter
3124 Henneberry Road
Jamesville, NY 13078-9640
(315) 677-3844 |
Reprinted with the permission of the author
© 1998 Glenn Vatter. All rights reserved |
Resumen
No menos del 10% de las personas con síndrome de Down puede también padecer autismo. Los datos exactos son difíciles de obtener. Muchos casos no están diagnosticados o lo están a edades tardías. A la hora de hacer el diagnóstico, muchos profesionales bien no son conscientes de que las dos condiciones pueden coexistir, bien se muestran reticentes a dar el segundo diagnóstico. Diagnosticar el autismo es mucho más complicado que diagnosticar el Síndrome de Down: no hay análisis de sangre, ni marcador genético, ni características faciales u otras que se apliquen a todas las personas autistas. El diagnóstico es subjetivo y se basa en una serie de observaciones concurrentes de ciertos comportamientos. El diagnóstico y el tratamiento del autismo es mucho más crítico que el del síndrome de Down. Sin una detección y una intervención precoces, la vida de una persona con autismo puede ser mucho más limitada que la de una persona con síndrome de Down y a menudo los niños autistas viven en colegios-residencia más que en su casa, debido a la imposibilidad de los padres y del sistema escolar para manejar los comportamientos del niño.
Síntomas de autismo en el síndrome de Down
El área clave afectada en el desarrollo de un niño con síndrome de Down es el área cognitiva, el desarrollo del pensamiento, del razonamiento y de la comprensión. En dicha área se son de esperar retrasos. Otras áreas del desarrollo son el área social y el área emocional. Estas áreas se desarrollan de modo más cercano a la normalidad en un niño con síndrome de Down, pero no así en un niño con autismo. Coleman y Rogers (1992) describen del siguiente modo el desarrollo social y emocional de un niño con síndrome de Down:
La mayoría de los bebés con síndrome de Down muestran un retraso mínimo en su desarrollo social y emocional: sonríen cuando se les habla a los 2 meses (rango de 1,5 a 4 meses), sonríen espontáneamente a los 3 meses (rango de 2 a 6 meses) y reconocen a sus padres a los 3,5 meses (rango de 3 a 6 meses); cada uno de estos hitos muestra solamente 1 mes de retraso de media. Aunque algunos estudios sugieren que la intensidad de respuestas afectivas tales como sonreír y reír puede ser ligeramente inferior a la mostrada por bebés ordinarios, los padres responden con afecto a la aparición de la sonrisa y del contacto ocular. Los bebés con síndrome de Down empiezan a disfrutar de juegos infantiles interactivos (cucú-tratrás) sobre los 11 meses de edad (rango de 9 a 16 meses), lo cual representa un retraso de 3 meses con respecto a los bebés ordinarios. Los estudios realizados en el segundo año de vida muestran que los bebés tienen habilidades de comunicación social, utilizándolas para intentar distraer a un adulto de una tarea que el bebé no quiere realizar. Los bebés son cariñosos, afectivos y responden normalmente al contacto físico, a diferencia de otros bebés con otros tipos de discapacidades, entre ellas el autismo.
Esta respuesta emocional normal continúa a lo largo de la vida adulta, y tal y como han mostrado estudios sobre adolescentes, se convierte en auténtica empatía, lo cual hace que la persona con síndrome de Down sea una persona sensible y socialmente consciente para vivir con ella.
Por lo tanto, las áreas clave que hay que vigilar en un niño con síndrome de Down cuyo diagnóstico se sospecha que pueda estar complicado con un trastorno del comportamiento como el autismo son el área social y el área afectiva. Algunos profesionales sostendrán que el desarrollo social y afectivo puede verse afectado por retrasos en el desarrollo cognitivo y que no existe evidencia de un trastorno distinto. Aquí es donde interviene la naturaleza subjetiva del diagnóstico de autismo. Es una cuestión de grado.
Algunos de los comportamientos clave que pueden señalar la posibilidad de autismo en un niño con síndrome de Down son:
- Soledad autista extremada. El niño no se relaciona con la gente de un modo normal y prefiere que se le deje solo. El niño parece considerar a las otras personas como objetos y no como personas. No se integrará en un grupo de juegos con otros niños. A diferencia de los niños con síndrome de Down, que son muy afectivos y a los que les gustan los abrazos, el niño autista no quiere ser abrazado.
- Deseo ansioso y obsesivo de que su entorno no cambie. Cualquier cambio en la rutina diaria puede causarle un gran disgusto.
- Falta de contacto ocular. Es típico de las personas con autismo el que no establezcan contacto ocular, sino que no miren a la gente o miren "a través" de los demás, como traspasándolos.
- Muestra movimientos repetitivos estereotipados, tales como sentarse un largo rato con un objeto en su mano, limitándose a moverlo hacia adelante y hacia atrás y a mirarlo.
En la figura 1 se presenta una lista de los comportamientos autistas más representativos. Algunas de estas características son normales, hasta cierto punto, en un niño con síndrome de Down. Esto complica el diagnóstico de autismo en estos niños. En la sección siguiente, se presentan los criterios DSM-IV para diagnosticar el autismo, junto con anotaciones sobre si cada uno de los comportamientos prevalece más en autismo que en síndrome de Down.
Normalmente, las personas con autismo muestran por lo menos la mitad de las características que se describen a continuación. Estos síntomas pueden variar de leves a severos y la intensidad también puede variar de un síntoma a otro. Además, el comportamiento se da en muchas situaciones diferentes y es claramente inapropiado para su edad.
| Dificultad para mezclarse con otros niños |
|
|
Insistencia en la invarianza del ambiente; resistencia a los cambios de rutina |
|
| Risas inapropiadas |
|
|
Falta de conciencia de peligros reales |
|
| Poco o ningún contacto ocular |
|
|
Juego extraño sostenido |
|
Aparente insensibilidad al dolor
|
|
|
Ecolalia (repetición de palabras o frases en vez de utilizar el lenguaje normal) |
|
| Prefiere estar solo; comportamiento distante |
|
|
Puede no querer ser abrazado ni abrazar |
|
| Da vueltas a objetos |
|
|
No responde a señales verbales; actúa como si fuera sordo |
|
| Fijación inapropiada a objetos |
|
|
Dificultad para expresar sus necesidades; utiliza gestos o apunta con el dedo en vez de usar palabras |
|
| Clara hiperactividad física o falta de actividad extrema |
|
|
Rabietas: muestra una congoja exagerada sin razón aparente |
|
| No responde a los métodos tradicionales de enseñanza |
|
|
Desnivel en la motricidad fina y gruesa (puede no querer dar patadas a un balón, pero apila bloques de construcción) |
|
Adaptado del original del Profesor Rendle-Short, Hospital de niños de Brisbane, Universidad de Queensland, Australia
Figura 1. Lista de comportamientos autistas
Autismo y PDD - Definiciones
El término oficial para el autismo, utilizado por la American Psychiatric Association en su DSM-IV, es el de Trastorno Generalizado del Desarrollo (en inglés, PDD, siglas de Pervasive Developmental Disorder). Los Trastornos Generalizados del Desarrollo forman un grupo que incluye 5 trastornos susceptibles de ser diagnosticados: Trastorno Autista, Síndrome de Rett, Trastorno Desintegrativo de la Niñez, Trastorno de Asperger y Trastornos Generalizados del Desarrollo no incluidos en otra parte. A veces, el término de autismo se utiliza para describir el trastorno autista y otras veces, se usa para describir los 5 trastornos PDD. Existen también otra serie de trastornos relacionados que en su conjunto se denominan trastornos del espectro autista. Para los objetivos de este artículo, incluyo los 5 trastornos PDD en el autismo.
Diagnóstico de Autismo en el Síndrome de Down. Lista del DSM-IV
El autismo se diagnostica observando el comportamiento del paciente. Hay 16 síntomas descriptivos que examinar. Si se observa una combinación apropiada de ocho de ellos, se establece un diagnóstico de autismo. Estos síntomas se agrupan en cuatro áreas generales: Interacciones sociales severamente deterioradas, Imaginación y comunicación severamente deterioradas, Intereses y actividades extremadamente limitados y Síntomas observados por vez primera en la infancia o niñez temprana. En algunos casos, como en el síndrome de Down, el retraso mental puede enmascarar el autismo y el diagnóstico puede retrasarse o no darse nunca.
Los criterios diagnósticos para el autismo dados por la American Psychiatric Association están contenidos en su Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV). El diagnóstico es bastante complejo y es reconocido únicamente cuando lo lleva a cabo un profesional cualificado.
Diagnosticar el autismo en una persona con síndrome de Down es un poco más difícil que en una persona sin este síndrome. Algunos de los criterios del autismo aparecen normalmente en las personas Down y esto no significa que el autismo esté presente. A continuación, se describe el DSM-IV para el trastorno autista con apuntes después de cada uno de los criterios, indicando si este criterio se encuentra normalmente en el síndrome de Down o es más indicativo de autismo. Al diagnosticar autismo en una persona Down, el profesional deberá examinar cada uno de los criterios viendo si es un rasgo normal en una persona con Down y, si es un rasgo normal, es más severo de lo que se encuentra normalmente en una persona Down.
- Deben cumplirse seis o más manifestaciones de (1), (2) y (3) cumpliéndose como mínimo dos elementos de (1), uno de (2) y uno de (3).
- Trastorno cualitativo de la relación social, expresado como mínimo en dos de las siguientes manifestaciones:
- Trastorno importante en muchas conductas de relación no verbal, como la mirada a los ojos, la expresión facial, las posturas corporales y los gestos para regular la interacción social.
- No se dan normalmente en el síndrome de Down, más indicativos de autismo.
- Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivo.
- No se dan normalmente en el síndrome de Down, más indicativos de autismo.
- Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas (por ejemplo, de conductas de señalar o mostrar objetos de interés).
- Presente en alguna medida en el síndrome de Down, pero mucho más pronunciado en autismo.
- Falta de reciprocidad social o emocional.
- Presente en alguna medida en el síndrome de Down, pero mucho más pronunciado en autismo.
- Trastornos cualitativos de la comunicación, expresados como mínimo en una de las siguientes manifestaciones:
- Retraso o ausencia completa de desarrollo del lenguaje oral (que no se intenta compensar con medios alternativos de comunicación, como los gestos o mímica).
- No se da normalmente en el síndrome de Down.
- En personas con habla adecuada, trastorno importante en la capacidad de iniciar o mantener conversaciones.
- Se da normalmente en el síndrome de Down, pero no con la misma intensidad que en autismo.
- Empleo estereotipado o repetitivo del lenguaje, o uso de un lenguaje idiosincrático.
- Se da algo en el síndrome de Down, pero no con la misma intensidad que en autismo.
- Falta de juego de ficción espontáneo y variado, o de juego de imitación social adecuado al nivel evolutivo.
- No se da normalmente en el síndrome de Down.
- Patrones de conducta, interés o actividad restrictivos, repetidos y estereotipados, expresados como mínimo en una de las siguientes manifestaciones:
- Preocupación excesiva por un foco de interés (o varios) restringido y estereotipado, anormal por su intensidad o contenido.
- No se da normalmente en el síndrome de Down.
- Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no funcionales.
- No se da normalmente en el síndrome de Down.
- Estereotipias motoras repetitivas (por ejemplo, sacudidas de manos, retorcer los dedos, movimientos complejos de todo el cuerpo, etc).
- No se da normalmente en el síndrome de Down.
- Preocupación persistente por partes de objetos.
- No se da normalmente en el síndrome de Down.
- Antes de los tres años, deben producirse retrasos o alteraciones en una de estas tres áreas: (1) Interacción social, (2) Empleo comunicativo del lenguaje, ó (3) Juego simbólico.
- Los niños con síndrome de Down presentarán normalmente algunos déficits en estas áreas, dependiendo de la profundidad de su retraso mental. Como estos déficits son esperados, se suelen ignorar en los informes y no se registran. Por lo tanto, cuando se diagnostica autismo a una edad más avanzada y se buscan los informes anteriores para ver las anotaciones sobre estas áreas, o bien no se encuentran en los informes oficiales del niños o bien han sido olvidadas porque no se consideraban relevantes en aquel tiempo. El profesional que esté realizando el diagnóstico podría por lo tanto descartar un posible diagnóstico de autismo porque aparentemente (y falsamente) estas características no estaban presentes antes de los 36 meses de edad. A causa de esta peculiaridad en el diagnóstico, existen probablemente muchas personas con síndrome de Down y autismo, no habiendo sido éste último diagnosticado.
- El trastorno no se explica mejor por un Síndrome de Rett o trastorno desintegrativo de la niñez.
Cuestiones relativas al diagnóstico de autismo en personas con síndrome de Down
Existen un cierto número de razones por las cuales no hay constancia de muchos casos de autismo en personas con síndrome de Down.
Una de ellas radica en los criterios diagnósticos, que requieren la aparición de síntomas antes de los 3 años de edad. En el caso del síndrome de Down, los padres de un niño con síndrome de Down y los profesionales que los atienden están más preocupados con el síndrome de Down en sí y sus posibles complicaciones en cuanto a problemas cardíacos, leucemia y otros problemas. Se espera que haya retraso en el desarrollo. Dado que estos retrasos del desarrollo son esperados, simplemente no se les ocurre ni a los padres ni a los profesionales que pueda haber autismo. Los padres probablemente no han oído hablar nunca de autismo e ignoran todo acerca de sus síntomas. Esto mismo puede ocurrir con algunos profesionales que se ocupan del niño con síndrome de Down. Solamente el más astuto de los profesionales del diagnóstico podría reconocer la presencia del autismo en un niño con síndrome de Down antes de los 3 años de edad. Solamente cuando el niño crece, o si los padres insisten, puede aparecer con claridad que el autismo está presente. Pero algunos profesionales pueden aplicar la regla de los 3 años y descartar un diagnóstico de autismo al no aparecer registrados en los informes determinados síntomas antes de los 3 años. La cuestión de la aparición temprana constituye por lo tanto un obstáculo importante para el diagnóstico.
Otra dificultad radica en el hecho de que en las personas con síndrome de Down se dan ya algunos criterios del DSM-IV como parte del propio síndrome de Down. Cuando el profesional intente detectar 8 de los 16 criterios específicos del autismo, puede caer en la tentación de descartar estos síntomas como característicos del síndrome de Down y no contabilizar los suficientes síntomas como para dar un diagnóstico de autismo.
Asimismo, algunos profesionales pueden considerar únicamente como autismo el autismo de Kanner, en el cual el retraso mental es leve o nulo y descartar un diagnóstico de autismo en el caso del síndrome de Down, en el que existe normalmente retraso mental. Otros pueden descartar el diagnóstico de autismo debido a que sus causas son normalmente nebulosas o desconocidas en un caso individual, y dado que existe retraso mental en el síndrome de Down, pueden decir que ya que existe una causa conocida, no ha lugar el diagnóstico de autismo.
Algunos profesionales pueden no querer agobiar a la familia con otra etiqueta adicional de autismo. Este hecho le quita a la familia la oportunidad de unirse a grupos de apoyo de autismo y a buscar tratamientos de autismo. Si bien es cierto que protocolos de tratamiento de autismo y síndrome de Down se solapan y tienen muchas características comunes, los tratamientos del autismo son mucho más intensos. Y el tratamiento del autismo es mucho más crítico para prevenir consecuencias para toda la vida.
Los problemas anteriormente expuestos se plantean en la parte de texto del DSM-IV, que se muestra favorable a establecer un diagnóstico de autismo cuando están presentes los síntomas. No hay nada, ni en la parte de texto ni en la lista de criterios diagnósticos, que sugiera un posible rechazo a diagnosticar autismo en una persona con síndrome de Down y/o retraso mental. El texto especifica claramente que muchas personas autistas tienen también retraso mental. También especifica que si hay una pérdida de información sobre los primeros años de vida o si los datos no son claros en cuanto a la aparición de síntomas antes de los 3 años de edad, debería darse un diagnóstico de autismo.
Estoy en contacto con bastante padres que tienen niños con un diagnóstico dual de síndrome de Down y autismo. Todos ellos han contado que tuvieron grandes dificultades para obtener un diagnóstico dual. No podían entender el fracaso de sus hijos para desarrollarse social y emocionalmente, con déficits más allá de los que se presentan normalmente en un niño con síndrome de Down. Tuvieron que dar muchas vueltas y suplicar literalmente a los profesionales que les dijeran qué es lo que pasaba a sus hijos. No se trata de casos de padres hipocondríacos que intentaban coleccionar diagnósticos, sino más bien de padres que deseaban saber qué era lo que funcionaba mal en sus hijos.
Estudios
Los estudios sobre autismo en el síndrome de Down son más bien escasos. Ghazziuddin (1992) encontró dos niños que cumplían los criterios del DSMIII-R para autismo, de una población de 40 niños con síndrome de Down. Wing y Gould (1979) diagnosticaron, dentro de un grupo de 30 niños con síndrome de Down, a cuatro niños que tenían autismo o estaban dentro del espectro autista. Turk (1992) registró que un 9% de sus series de niños con síndrome de Down cumplían todos los criterios de autismo. Lund (1988) diagnosticó a 5 adultos con autismo, de un grupo de 44 con síndrome de Down. Bregman (1988) y Wakabayashi (1979) también describieron a niños con diagnóstico dual. Howlin y cols. (1995) describieron a 4 chicos con síndrome de Down, que fueron diagnosticados como autistas entre los 8 y 11 años. Los autores informan que, aunque no existe ningún estudio epidemiológico sobre la prevalencia de trastornos del espectro autista en una gran población de niños con síndrome de Down, la evidencia actualmente disponible sugiere que es del orden del 30%. Asimismo, en este artículo, los autores comentan que el Dr. Ghazziuddin les había comunicado personalmente que había encontrado un 10% de casos de autismo en sus pacientes con síndrome de Down. El Dr. Ghazziuddin también me ha comunicado a mí personalmente que el 10% es un número bastante razonable. Ghazziuddin (1997) describe a tres personas con síndrome de Down y autismo. Gillberg y cols. (1986) encontraron un 5% de personas con autismo en una población de 20 personas con síndrome de Down.
Se han llevado a cabo bastantes estudios con una gran población de personas con síndrome de Down y sus resultados han mostrado una proporción muy baja de casos de autismo. Gath y Gumley (1986) encontraron un 1% de personas con autismo, de un grupo de 193 personas con síndrome de Down. Meyers y Pueschel (1991) encontraron un 1% de personas con autismo, de un grupo de 497 personas con síndrome de Down. Collacut y cols. (1992) encontraron un 2,2% de personas con autismo, de un grupo de 371 personas con síndrome de Down. Los bajos índices obtenidos en estos estudios pueden ser engañosos. Estos estudios se llevaron a cabo por investigadores que buscaban trastornos psiquiátricos en niños y adultos con retraso mental. No buscaban específicamente el autismo. Se hicieron diagnósticos de depresión, psicosis, trastornos de la personalidad, trastornos de conducta, esquizofrenia, trastornos emocionales, autismo y muchos otros. Algunos se hicieron utilizando versiones de 1980 del DSM-III o del ICD-9. Uno de los estudios se hizo examinando antiguas historias clínicas y haciendo un diagnóstico retrospectivo basado en observaciones realizadas muchos años antes por personas que manejaban conceptos anticuados, tales como la rutinaria clasificación del autismo como esquizofrenia. Dos de los autores admiten que las personas diagnosticadas con psicosis podrían también haber sido agrupadas como autistas. Un autor estableció el diagnóstico de psicosis en varios casos de comportamientos autistas porque estos comportamientos no habían sido registrados antes de los 30 meses de edad. He revisado estos estudios y reclasificado aquellos casos en los que el autor sugería que se podría haber establecido un diagnóstico de autismo en vez de otros trastornos y he recalculado los índices de autismo. El resultado alcanzó hasta un 16%.
Como ya se mencionó anteriormente, para empezar el diagnóstico de autismo es bastante subjetivo, y se vuelve más confuso en personas con síndrome de Down y otras formas conocidas de retraso mental. Es muy difícil encontrar datos estadísticos claros y válidos, debido a las dificultades que existen para diagnosticar el autismo. No se trata de establecer estadísticas claras y científicas, sino de que los dos trastornos pueden darse a la vez y en un número significativo de personas. Como las limitaciones en autismo son mucho mayores, tal y como se ha comentado anteriormente, es muy importante reconocer un caso de autismo en un niño con síndrome de Down, para que se puedan poner en marcha protocolos de tratamiento más apropiados y los padres puedan buscar también apoyo fuera de la comunidad del síndrome de Down.
Referencias
Bregman, J. D., & Volkmer, F. R. (1988). "Autistic social dysfunction and Down's syndrome", Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 440-441.
Coleman, M. (1986). "Down's Syndrome children with autistic features", Down's Syndrome: Papers and Abstracts for Professionals, 1986, 9,1-2.
Rogers, P. T. & Coleman, M. (1992). "Medical Care in Down Syndrome: A Preventive Medicine Approach", New York, Marcel Dekker, Inc., pp 208-211.
Collacott, R., Cooper, S., & McGrother, C. (1992). "Differential rates of psychiatric disorders in adults with Down syndrome compared with other mentally handicapped adults", British Journal of Psychiatry, 161, 671-674.
Gath, A. & Gumley, D. (1986). "Behavior problems in retarded children with special reference to Down syndrome", British Journal of Psychiatry, 149, 151-156.
Gillberg, C., Persson, E., Grufman, N., & Themner, U. (1986). "Psychiatric disorders in mildly and severely mentally retarded urban children and adolescents: epidemiological aspects.", British Journal of Psychiatry, 149,68-74.
Ghaziuddin, M., Tsai, L., & Ghaziuddin, N. (1992). "Autism in Down's syndrome; presentation and diagnosis", Journal of Intellectual Disability Research, 36, 449-456.
Ghazziudden, M. (1997). "Autism in Down's syndrome: Family history correlates" Journal of Intellectual Disability Research, 41 part1, 87-91.
Howlin, P., Wing, L., & Gould, J. (1995). "The recognition of autism in children with Down's syndrome-implications for intervention and some speculations about pathology", Developmental Medicine and Child Neurology, 37, 406-413.
Knott, F. et al. (1996). "Sibling interaction of chidren with learning disabilities: A comparison of autism and Down syndrome", Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36(6), 965-976.
Loveland, K. A., & Kelley, M. L. (1991). "Development of adaptive behavior in preschoolers with autism or Down syndrome", American Journal on Mental Retardation, 96(1), 13-20.
Loveland, K. A., & Kelley, M. L. (1988). "Development of adaptive behavior in adolescents and young adults with autism and Down syndrome", American Journal on Mental Retardation, 93(1), 84-92.
Lund, J. (1988). "Psychiatric aspects of Down syndrome", Acta Psychiactrica Scandinavia, 78, 369-374.
Maltz, A., & Schopler, E. (1979) "Down's Syndrome and early infantile autism: Diagnostic confusion?", Journal of Autism and Developmental Disorders, 9, No.4, 453-456.
Myers, B. A. & Pueschel, S. M. (1991). "Psychiatric Disorders in Persons with Down Syndrome", The Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 609-613.
Pary, R. J. (1997). "Comorbidity of Down syndrome and autism", The Habilitative Mental Healthcare Newsletter, 16(1).
Turk, J. (1992). "Children with Down's syndrome and Fragile X syndrome: a comparison study.", Society for Study of Behavioral Phenotypes: 2nd Symposium Abstracts, Oxford:SSSP
Vatter, G. (1997). "Billy, A Family's Experience with a Multiply Disabled Child", self published.
Wakabayashi, S. (1979). "A case of infantile autism associated with Down's syndrome", Journal of Autism and Developmental Disorders, 9, 31-36.
Wing L. & Gould, J. (1979). "Severe impairment of social interaction and associated abnormalities in children; epidemiology and classification", Journal of Autism and Developmental Disorders, 9, 11-29.
Yirmiya, N. et al. (1996). "Theory of mind abilities in individuals with autism, Down syndrome, and mental retardation of unknown etiology: The role of age and intelligence", Journal of Child Psycology and Psychiatry, 37(8), 1003-1014.
servido por daion
1 comentario
compártelo
¿Es posible detectarse? ¿Cuáles son los signos que indicarían posible exageración de síntomas? ¿Qué pruebas objetivas recomendaría para detectarlo?
Se hace referencia a la simulación cuando se habla de la producción intencional de síntomas físicos y/o psicológicos falsos o exagerados motivados por incentivos externos como la obtención de beneficios económicos, pensión por discapacidad, indemnizaciones por parte de aseguradoras, prolongación de bajas laborales, obtención de más medicación psicoactiva, etc.
La simulación suele producirse de dos maneras: los pacientes exageran sobremanera el dolor percibido y la discapacidad producida por una patología en curso o bien refieren mantener síntomas dolorosos e incapacitantes que ya habían remitido. Según los datos epidemiológicos existentes a nivel internacional, la incidencia de simulación de dolor crónico es significativamente alta, especialmente en el contexto médico-legal y, por tanto, un problema de salud pública que, a mi juicio, merece toda nuestra atención.
Desgraciadamente no existe un indicador único de la simulación, como afirma Gregory DeClue, ninguna puntuación aislada o combinación de puntuaciones en un test puede determinar por sí misma la presencia de simulación; por lo que, diagnosticar simulación exige una evaluación multimétodo/multisistema y la convergencia de datos y fuentes de información provenientes de distintos especialistas médicos, psicólogos, fisioterapeutas, etc.
Entre los aspectos que nos alertan de la probable existencia de simulación referida al dolor crónico, destacaríamos en primer lugar la presencia de un beneficio externo contingentemente a la aparición de otros signos y conductas como la discrepancia entre las pruebas médicas objetivas y la valoración subjetiva del dolor y la discapacidad por parte del paciente, distorsiones de respuesta en pruebas de autoinforme objetivables que indiquen un patrón de exageración de síntomas, discrepancias entre las pruebas de rendimiento neurocognitivo y la valoración subjetiva del dolor y la discapacidad por parte del paciente, discrepancias entre las conductas de dolor y la valoración subjetiva autoinformada del sufrimiento del paciente, la baja adherencia a las prescripciones médicas y el tratamiento médico y/o psicológico, la incongruencia entre signos y síntomas presentados con el curso previsible de la patología en cuestión, la frecuencia y/o intensidad y/o duración de los síntomas excede con mucho lo usual en la patología diagnosticada, la duración del tratamiento está muy por encima de lo esperable sin base etiológica para explicarlo, se producen escasos o nulos avances terapéuticos, aparecen recidivas contingentes con la posibilidad de alta laboral y el paciente "predice" su empeoramiento o su falta de mejoría. Finalmente, que al menos un profesional de la salud implicado en el diagnóstico y tratamiento sospeche de la posibilidad de simulación.
En las últimas dos décadas ha habido un incremento exponencial en la investigación psicológica para desarrollar instrumentos que contribuyan a la detección más precisa de la simulación. Además de los instrumentos multiescalares de evaluación objetiva de la personalidad como el MMPI-2 o el PAI, cuyas escalas de validez presentan una buena validez predictiva en la detección de simulación, yo destacaría el Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas - SIMS por ser el primer instrumento de screening específico para la detección de exageración de síntomas o simulación que se adapta y se comercializa en lengua castellana. El SIMS es un inventario de 75 ítems que permite obtener un perfil de simulación general y explora cinco áreas específicas referidas a la simulación de síntomas psicopatológicos y neuropsicológicos: psicosis, deterioro neurológico, trastornos amnésicos, baja inteligencia y trastornos afectivos. Hemos presentado datos recientemente que avalan el uso del SIMS para discriminar entre pacientes con dolor crónico litigantes y no litigantes, ya que a través del SIMS comprobamos que los pacientes litigantes, implicados en juicios para obtención de indemnizaciones y en espera de tribunales médicos de valoración de incapacidad, presentaron un patrón de exageración de síntomas con el fin de reflejar "su peor imagen posible", mucho más deteriorada que los individuos que presentaban una patología similar pero que respondieron honestamente.
Los estudios que durante los últimos tres años, junto con Pablo Santamaría (I+D, TEA Ediciones), he llevado a cabo para su adaptación española avalan la capacidad del SIMS como prueba de screening para la evaluación de la simulación en los contextos clínico, forense y médico-legal.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
La simulación, es decir la producción intencional de síntomas físicos y/o psicológicos falsos o exagerados motivados por incentivos externos, es un problema con el que se encuentran frecuentemente los profesionales de la salud en su práctica clínica, en especial en aquellos ámbitos donde el paciente puede percibir prestaciones económicas de algún tipo y la asistencia es gratuita. Aunque resulta difícil de cuantificar, la simulación ocasiona un gasto social importante porque implica dedicar recursos económicos, profesionales y asistenciales a personas que no los necesitan, conlleva períodos de baja laboral excesivos, realización de pruebas complementarias innecesarias e indemnizaciones indebidas.
En el contexto clínico médico-legal, las patologías más simuladas suelen ser aquellas cuya sintomatología resulta difícil de relacionar claramente con una base orgánica objetivable. En general, los datos indican que en este contexto las conductas de simulación más frecuentes son la exageración de síntomas (dolor) y exageración de la discapacidad, por la posibilidad de obtener incentivos económicos; mientras que, la simulación de sintomatología psicopatológica sería más prevalente en contextos forense - criminales, con el fin de reducir / evitar el pago de indemnizaciones, condenas y encarcelamientos (McDermott y Feldman, 2007).
|
La detección de la simulación se fundamenta en la idea central de la convergencia de los datos que provienen de distintas fuentes de información: historia clínica, exploración, pruebas médicas, autoinformes, psicofisiológicas, neuropsicológicas y evaluación conductual. Cuantas más inconsistencias presente un paciente en pruebas diferentes, relativamente independientes y en diferentes dimensiones, más plausible resultará pensar que su rendimiento refleja un esfuerzo deliberado por dar una imagen falsa de sus capacidades o sintomatología. Esto implica que dicha evaluación debe realizarse desde un enfoque multidisciplinar, teniendo en cuenta la información que puedan aportar los distintos profesionales implicados en el tratamiento del paciente. La convergencia de datos provenientes de diferentes fuentes de información es crucial para el diagnóstico de simulación.
|
|
Bianchini, Greve, y Glynn (2005) proponen tres dimensiones en la evaluación de la simulación del dolor y la discapacidad:
-
- Evidencia procedente de la evaluación física.
Evidencia de que las habilidades, capacidades y/o limitaciones demostradas a lo largo de una evaluación física formal son consistentes con la exageración de las quejas y síntomas somáticos y la disminución exagerada de la capacidad física: (1) realización de pruebas de rendimiento que evidencian la existencia de una disminución de la capacidad física que no resulta concordante con la patología diagnosticada; (2) discrepancia entre la valoración subjetiva de dolor y la reactividad psicofisiológica concomitante; (3) los síntomas informados por el paciente son sustancialmente divergentes con la evidencia fisiopatológica existente; y (4) discrepancia entre la actividad física mostrada por el paciente durante la evaluación formal y la actividad física demostrada cuando el individuo no sabe que está siendo evaluado.
- Evidencia procedente de la evaluación neuropsicológica. Evidencia de que los déficits neurocognitivos demostrados a lo largo de una evaluación formal son consistentes con la exageración o el falseamiento de la discapacidad cognitiva: (1) rendimiento por debajo del azar en pruebas de elección forzada que evalúan funciones cognitivas o perceptivas; (2) rendimiento consistente con la exageración de la discapacidad en pruebas que evalúan funcionamiento cognitivo o perceptivo; (3) discrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicológicas y el conocimiento existente del funcionamiento cerebral; (4) discrepancias entre los resultados de las pruebas neuropsicológicas y la conducta observable y objetivable del paciente.
- Evidencia procedente de la evaluación mediante autoinforme.
Evidencia que los síntomas, quejas y limitaciones autoinformadas por el paciente son consistentes con un patrón de exageración de síntomas y discapacidad a nivel físico, cognitivo y/o emocional: (1) la discrepancia de la conducta del paciente cuando es formalmente evaluado versus cuando no sabe que está siendo evaluado, (2) las quejas autoinformadas no son consistentes con la evolución del paciente; (3) los síntomas autoinformados por el paciente son discrepantes con los patrones conocidos de funcionamiento fisiológico y neurológico del dolor y la discapacidad referida a la patología en cuestión; (4) los síntomas autoinformados por el paciente son discrepantes con la conducta objetivable; (5) presentación de un patrón de exageración de síntomas en pruebas de personalidad de amplio espectro y pruebas de screening de simulación de síntomas.
En las últimas dos décadas, la investigación científica en Psicología ha desarrollado instrumentos válidos, fiables y precisos para detectar conductas de simulación / exageración del dolor y la discapacidad. Son especialmente destacables los instrumentos de rendimiento neuropsicológico subóptimo como el test de los 15 ítems de Rey y el Test of Memory Malingering (TOMM), las pruebas de personalidad de amplio espectro como el MMPI-2 y el PAI, y los instrumentos de screening como el Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas (SIMS) (véase González Ordi, Capilla Ramírez, y Matalobos Veiga, 2008). El empleo de estos instrumentos, junto con las pruebas médicas y la valoración diagnóstica de los distintos profesionales, contribuyen de forma convergente a una determinación más precisa de la simulación.
Aunque son necesarios mayores esfuerzos en el desarrollo de instrumentos y protocolos de evaluación específicos en la detección de simulación en distintos contextos y centrados en patologías determinadas, es evidente que la colaboración entre el conocimiento científico de la Psicología y la Medicina es fundamental para implementar estrategias para detección eficaz de la simulación del dolor y la discapacidad.
Referencias:
Bianchini, K. J., Greve, K. W., y Glynn, G. (2005). On the diagnosis of malingered pain-related disability: lessons from cognitive malingering research. The Spine Journal, 5, 404-417.
McDermott, B. E. y Feldman, M.D. (2007). Malingering in the medical setting. Psychiatric Clinics of North America, 30, 645-662.
servido por daion
sin comentarios
compártelo
